作者：黄炳刚
筋膜病病理性疼痛之膝关节
以筋代骨治疗内翻型膝关节病
济宁交通医院黄炳刚
关键词：筋膜、代偿 膝内翻 内热针
传承、守正，缔造“筋膜病理性疼痛”学说造福人类！
膝关节疼痛治疗现状-着眼于局部结构改变
l 现今社会上治疗该病的方法很多 ，诸如：药物，针灸、按摩、熏洗、理疗、关节腔内注射激素、臭氧或玻璃酸钠，严重的行关节镜或关节置换等。
l 内热针（银质针）、针刀作为一种新型疗法在治疗膝关节骨性关节炎取得了很大进展，涌现了大量的科研成果和文献。
l 我们在总结和应用这些文献时发现治疗方法主要集中在膝关节局部，部分病人疗效并不理想。很多患者因此丧失了工作能力，生活能力。
治疗膝关节二十年有感（一）
l 膝痛为啥难治好！背锅侠可真不少！
l 增生风湿半月板，韧带损伤滑囊炎。
l 痛点错认是靶点，治疗犹如把火点！
l 关节积液仅靠抽，滑膜顶雷是缘由！
l 积液本是渗出液，痛性上寻无痛下。
l 半月板受损是继发，一般膝痛不找它？
l 内翻外翻是筋代偿，逼上梁山骨冤枉！
治疗膝关节二十年有感（二）
l 《黄帝内经》说的好，不可屈伸背上找。
l 宗筋束骨利关节，筋正筋顺无结节，
l 治膝当然要找根，寻经找穴道业深
l 筋膜损伤是关键，正确与否动作验。
l 筋正筋顺不硬化，才能束骨利关节。
l 关节变形是何因？经筋代偿才是根。
l 阴阳平衡要守正，髋膝需要踝联动。
治疗膝关节二十年有感（三）动作
l 大脑只管做规划，神经只是传传话。
l 募集分配传输气，穴位经络分内事。
l 肌肉提供动力源，传输调气筋膜担。
l 关节平衡协调好，能量守恒宝中宝！
l 以上观点拎得清，关节治疗会轻松！
为什么治疗的靶点是筋膜而不是肌肉或其他组织？
l -不可能是肌肉组织，因为肌肉组织过度使用或出现肥厚、强壮现象。现实中慢性软组织疼痛的患者往往出现肌肉无力或萎缩症状。
l -不可能是骨组织或软骨组织，因为它们几乎没有感觉神经、痛觉感受器。
l -不可能是神经干，因为神经干的功能传导周围组织收到的痛觉。
l -不可能是血管组织，因为疼痛区的毛细血管与非疼痛区的毛细血管数量、管径没有不同（可因为充血变粗）。
l 因此只能是筋膜组织，因为它是神经分布最丰富的组织。
筋膜组织，因为它是神经分布最丰富的组织。
l -筋膜是一种弹性组织，有明确的局限性。该局限性让它能够协调运动、感知运动，并提供姿势变化信息。
l -筋膜是一种弹性组织，它能刺激神经感受器。
l -在筋膜中，有些部位神经支配丰富。这些部位是筋膜运动的膜结和筋结（协调中心和感知中心，也和绝大多数的穴位对应）。
l 所以，只能是治疗靶点是筋膜组织，它具有受到反复不协调、不恰当的刺激时，会调整自身的纤维网做出反应。是自身的特性决定的：
l -可塑性
l -受肌肉牵拉力量大的地方是运动的协调中心（膜结、穴位）
l -多种因素同时作用可引起这些点的基质进行调整。如重复的机械刺激、温度变化刺激和化学/代谢功能异常均会让筋膜的基质发生物理变化。
筋膜病理性疼痛
l 筋膜病理性疼痛的定义：因筋膜功能障碍扰乱深、浅感受器的功能发生改变导致以疼痛、功能障碍等为特征的疾病称为筋膜病理性疼痛。 （运动控制异常）
软组织(关节）疼痛发生的根本原因
l 筋膜结（膜结）异常、纤维化
l ↓
l 肌梭自行性收缩
l ↓
l 异常的筋膜张力在关节出现
l ↓
l 关节感知到异常信号（深感受器）
l ↓
l 异常信号被大脑解读疼痛信号
要点1、膜结（穴位、协调中心）
l 现代解剖重视肌腱附着点，但肌肉与筋膜连接器却被忽视了。从腱膜到筋膜内胶原纤维的延展附着保证了信息交换。
l 所有肌梭都与一个特定部位的筋膜相连接，这个连接的部位叫矢量中心或穴位或膜结。收缩时牵拉肌内膜产生力量。
l 膜结是由一个单关节的肌肉的筋膜和一个或几个双关节的肌肉筋膜之间为了协调同一方向运动形成了一个筋膜联结样的组织，筋膜桥(穴位）。
l 膜结与同向运动同一节段的肌梭直接相连。控制单向运动（前后左右内外旋）
l 致密化后这个部位 自觉无痛区但有明显的压痛，是疼痛发生的根源之一。
要点2、感应痛区（主诉痛区、牵扯痛）
l 筋膜参与对运动的协调控制。肌梭和高尔基腱器是调节肌肉收缩的神经末端。
l 肌梭位于肌内膜内、平行肌纤维，
l 高尔基腱器嵌于肌腹与肌腱结合处与肌纤维串联
l 肌内膜与结缔组织架构连续性确保肌梭的收缩可传递到整个筋膜（柔软）
l 感应疼痛区位于关节，被筋膜牵拉下发生运动。这个部位是自感疼痛区，即使是一个不明显的筋膜紧张，感应区也有感到异常。
深浅感受器在膝关节的分布
深浅感受器与运动调节
僵硬的、紧张的筋膜代偿是疼痛发生、发展的根源
l 肌梭可以被γ通道主动激活（条件生理弹性），当僵硬时肌梭被环状螺旋纤维激活引起肌梭中部增大。
l 高尔基腱器被网状胶原纤维环绕在它们的轴突上，这些纤维根据受牵拉的的方向变紧或变松，从而抑制了神经冲动可能或者不被激活。
l （微小的）异常的关节运动或超出正常的生理极限牵拉时，深感受器能够充当痛觉感受器的角色。
l 筋膜平行纤维可控制协调不同肌肉间的运动
l 筋膜的波状的胶原纤维感知本体感觉，拉长可能牵拉游离的神经末梢
肌梭与肌筋膜
- 图中肌纤维表面蓝色的部分是肌细胞的胞体
这里看到的肌纤维都是梭外肌
僵硬的、紧张的筋膜代偿是疼痛发生、发展的根源（张力代偿）
l 僵硬的筋膜不能协调矢状力同步进行，引起关节运动不协调，关节周围的感受器受到非生理性的牵拉转化成疼痛信号。
l 膜结紧 → 感应痛整个关节避痛动作引起周边多个膜结筋膜紧张
l 硬化。牵扯痛沿着肌内膜传递。
l 膜结紧 → 拮抗的肌筋膜单元→拮抗的膜结病变
l 膜结紧 → 沿着整个筋膜链（经络、肌外膜）放散→串痛（经络线上的
l 膜 结都继发硬化）
肌梭与僵硬的筋膜
l 筋膜不仅仅是被动地与这些肌肉纤维连接在一起，还直接参与了肌梭的活动。肌肉被拉长、肌梭也受到被动牵拉（前提是有一个弹性的筋膜系统＿硬化不行，能够通过自身的短缩及切断a-通路以对应肌梭的牵拉。出现非神经冲动性收缩，不与高尔基腱器同步。导致张力持续增高。
复合动作：筋结-经筋穴位次-融合中心
l 关节周围的支持带胶原纤维多层结构分别于膜结的筋膜张力线连接。通过高尔基腱器调节（反向）与之连接的膜结的张力。是两个或更多的肌筋膜单元同步运动。
筋结点是积累张力的部位，消除这个部位的张力可以恢复其中之一相连筋膜张力，从而肌梭的正常功能，从而使神经系统正常工作。
筋结；驱动和调节一个运动组合（复合）旋转
l 通过肌间隔、局部弹性以及骨面的附着点，支持带适应性调节肌腱通路，对生物力学和肌肉力量产生影响。
l 深筋膜的螺旋状纤维（斜向）参与两个相反的运动节段的张力协调 。
l 筋结通过高尔基腱器进行调节，在一个运动组合中，使两个或更多的肌筋膜单元同步移动一个关节。
l 两个矢状筋膜张力（力量）和一个旋转力量（张力）形成一个筋结。
膝关节发生内翻是继发肌筋膜病理改变的结果
中医学有“宗筋束骨而利机关之说
谁来束骨？
韧带？肌肉？
在神经的作用下，动力，筋膜募集（约束）并控制力量传递的方向，力量传递到骨关节而产生动作。
束骨的是神经（包括感受器），肌肉和筋膜（单向筋膜力线带、复合筋膜力线层（结）和复杂的缠绕的筋膜带
膝关节骨性关节炎与本体感受器
l 本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。因位置较深，又称深部感觉。
l 那么感受器就分布在肌、腱和关节处
l 正是因为感受器功能受到干扰才会产生疼痛信号，有时谁干扰到感受器，
l 答案是;（纤维化）的筋膜
肌筋膜的分类
深筋膜分为腱膜性筋膜（覆盖四肢所有组织—筋膜套）和肌外膜性筋膜
l 腱膜性筋膜可远距离传输肌力
l 其中延伸筋膜可稳固肌腱、减少骨附着处压力。
l 支持带样筋膜是深筋膜的加固组织，对本体感觉更重要，躯干处支持带可承受各类筋膜附着并分流张力
力的传递通过肌外膜、肌束膜和肌内膜完成
骨骼肌是由筋膜和肌肉、肌梭组成的
l - 肌纤维由肌内膜分隔，由肌束膜包裹形成肌束
l - 大量肌束被肌外膜包裹，末端通过肌腱或直接与骨膜融合与骨相连
l - 肌束之间有血管、神经走行
l 骨骼肌包括梭外肌和梭内肌，上图显示的都是梭外肌，那么梭内肌在哪？
l 梭内肌位于肌梭的纤维鞘膜内
l 肌梭位于梭外肌之间，两端通过纤维连于肌腱
l 梭外肌的功能
l 梭外肌受γ运动神经元支配，主要功能是维持肌张力，并通过肌肉收缩引导骨骼运动，帮助人体完成日常活动和运动
肌梭与筋膜
皮下组织与浅筋膜、深筋膜
膝关节痛是谁惹的祸？
l 肌筋膜协调中心的致密化，不能拉长和不能调节其下方肌纤维的紧张
l 肌筋膜是重复性应激损伤的致痛重要因素，
l ——不可能是肌肉组织，因为肌肉组织过度使用会肥厚
l ——不可能是骨组织和软骨组织，因为几乎没有痛觉感受器
l ——不可能是神经干，因为它传导周围组织收到的感觉
l ——不可能是血管组织，因为疼痛区的毛细血管与非疼痛区的的毛细血管没有发现不同（KrombergM,1997)
l 所以，只能是筋膜组织，因为它是神经分布最丰富的组织
l ——筋膜是一种弹性组织，它能刺激神经感受器
l ——它有明确的局限性，该局限性使它能够协调运动、感知运动，并提示姿势变化
l ——在筋膜中，有些部位的神经支配丰富。这些部位是膜结（穴位）和深感受器区（牵扯痛区）
膝关节痛是谁惹的祸？
l ——筋膜序列(运动力线/经络)影响姿势的控制, 肌筋膜序列通过纵行纤维进行作用
l ——融合性协调中心（复合运动力线/经筋)是施加于筋膜上的螺旋张力作用的汇总
l —— 肌筋膜单元(涉及关节运动面的筋膜组合)通过深层的胶原纤维进行作用
l ——肌筋膜螺旋通过斜行纤维（支持带——由相互交叉且彼此能够独立滑动的纤维网形成的，没有终止关节处，而是沿着各种筋膜，以螺旋的方式延伸）进行作用。
l 上述纤维均能在基质中独立滑动
l —— 对肌腱和支持带之间存在的相互联系研究结果（Fulkerson JP,1980 Imatani J,1999)：
l 参与外周运动系统的控制
膝关节病变与肌筋膜病变有直接关系
l 膝关节病变首先是
l 1、相关肌筋膜发生改变
l 2、力量传输异常，导致膝关节对合不良，
l 3、关节的感受器功能紊乱，出现疼痛。
l 这中间，以人体避痛运动贯穿膝关节代偿的始终
l 4、继而导致肌肉出现抑制或过度激活。出现肌肉萎缩或过度强壮。进一步加重病情。
l 5、骨关节参与病理代偿，出现内外翻、强直膝、屈曲膝、相邻关节内外旋（高张力的筋膜延伸）。
筋膜在慢性疼痛扮演的角色
l 筋膜扮演的角色：力的收集 、分配、调节、传递和信息感受与传递
l 深筋膜与浅筋膜分工：
l 深筋膜司运动——运动障碍治疗深筋膜
l 浅筋膜司感觉----怕冷、风、热
l 神经支配：交感、副交感
硬化的筋膜与疼痛
l 损伤处（疤痕）此处的机械应力减弱（硬化），整个瘢痕皮下组织与深筋膜直接相连，每当应力作用于瘢痕组织时深筋膜及其受体的激活都将受到影响。
l 硬化、纤维化（瘢痕）组织的形成让筋膜失去了减轻机械应力的作用，整个的皮下组织连接皮肤与深筋膜的由柔性变成刚性纤维组织。肌肉外、深筋膜内的受体与局部受牵拉皮肤内的受体将随肌肉运动被激活（错误激活）。
l 这可能解释了作用于纤维化（瘢痕）的应力传入紊乱以及过度刺激莫些特定受体会导致瘢痕组织区域过敏和疼痛的原因。
疼痛-代偿性疼痛-失代偿性疼痛
失代偿重建后疼痛（模式）
膝内翻性骨性关节炎的发生是筋膜代偿、失代偿的结果
l 从臀大肌到髂胫束腱膜的延伸附着使得髋关节和膝关节的运动协调一致。
l 半腱肌在止于胫骨前，会发出腱性延展附着小腿筋膜上，从而在小腿上会有对应半腱肌牵拉效应胶原纤维排列。一是向近端牵拉小腿筋膜，从而使小腿获得大腿收缩信息。二是从小腿肌肉接受其收缩信号，从而协调大腿和小腿两个节段的同步活动。
髋、膝、踝三关节联动
从臀大肌到髂胫束腱膜的延展附着，使髋、膝关节联动协调一致）和半膜肌的腱性延展附着到小腿筋膜上。
从臀大肌到髂胫束腱膜的延展附着，使髋、膝关节联动协调一致
膝、踝关节联动
半腱肌被自身肌外膜包裹在阔筋膜下滑动，在附着于胫骨前，有一个腱性延展附着到小腿筋膜上。从而实现膝、踝关节联动。
膝、踝关节联动与筋膜延展连接
髋、膝、踝三关节联动发生的机制
l 现代解剖重视肌腱附着点，但肌肉与筋膜连接器却被忽视了。从腱膜到筋膜内胶原纤维的延展附着保证了信息交换。
l 从臀大肌到髂胫束腱膜的延伸附着使得髋关节和膝关节的运动协调一致。
l 半腱肌在止于胫骨前，会发出腱性延展附着小腿筋膜上，从而在小腿上会有对应半腱肌牵拉效应胶原纤维排列。一是向近端牵拉小腿筋膜，从而使小腿获得大腿收缩信息。二是从小腿肌肉接受其收缩信号， 从而协调大腿和小腿两个节段的同步活动。
膝痛治疗区的划分
l 膝关节分为四个治疗区
l 前内区3个 前外区3个
l 后内区2个 后外区2个
l 髋部
l 前内区1个 前外区1个
l 后内区1个 后外区1个
l 盆部
l 前内区1个 前外区1个
l 后内区1个 后外区1个
l 后内腰一个 前内腰1个
l 后内胸一个 前内胸1个
l 踝部
l 前内区1个 前外区1个
l 后内区1个 后外区1个
前内髋：耻骨疼痛，腹股沟疝疼痛，内收肌腱端病
l 位于耻骨结节、下支肌腱止点
l 由前向髋、内收髋膜结和内旋髋筋膜力线聚合而成的三层筋结
前髋：
症状：大腿前部疼痛，向上抬腿时加重，上台阶加重。
l 髋部前向运动是由单关节的耻骨肌、长收肌和双关节纤维的髂腰肌、阔筋膜张肌、缝匠肌、股薄肌来完成。膜结点位于耻骨肌外和髂腰肌上，腹股沟韧带之下（冲门-耻骨联合上缘中点3.5寸腹股沟的外侧髂外动脉搏动处外侧）耻骨肌的触发点。
l 位置：缝匠肌内侧，腹股沟韧带下方。
髋内收：症状：髋外展时感觉大腿内侧区域被牵拉的疼痛。
l 髋内向运动（收大腿）是由单关节的长收肌、短收肌、大收肌和双关节纤维股薄肌筋膜纤维联结而成。
l 膜结位于股薄肌向前的近端1/3水平处 （足五里）内收肌群的触发点。
l 位置：内收肌突起处，按压最明显的疼痛位置。相当于（足五里）的位置。
髋内旋，症状：腹股沟疼痛，交叉盘腿明显。
l 髋内旋运动（髋关节向内旋转）是由单关节耻骨肌和双关节纤维阔筋膜张肌、大收肌和臀小肌来完成。（阴廉）膜结位于股三角顶点上。耻骨肌触发点。
l 位置：缝匠肌与内收肌形成股三角的下角区域正上方。
每一个治疗区是由2-3个同平面相邻的力线的点形成的
l 以前内新3个治疗区为例；
l 分别由前向膝的伏兔
l 内向膝的箕门
l 内旋膝的 阴包
l 的筋膜力线在髌骨内侧
l 复合而成。
膝关节前向运动伏兔穴
l 膝关节前向运动是由单关节的股内侧、中间和外侧肌、和双关节纤维的股直肌来完成。膜结点位于股中间肌、大腿中部的触发点上，与伏兔穴相对应。
l 该处筋膜滑动受限疼痛表现在膝关节前部周围，下楼、下坡、下蹲时加重引起膝关节疼痛。
膝内向运动穴位箕门
l 膝内向运动(内侧稳定膝关节）是由单关节半腱肌腱性凹口下方的远端部分——（该肌附着于胫骨内侧，它能稳定膝关节，防止其向内偏移）和双关节纤维（股薄肌远端部分，该肌部分由与同一肌的近端部分分别由自身的神经肌肉板独立支配）完成。膜结点位于股薄肌和缝匠肌远端部分上，（箕门）股薄肌和缝匠肌的触发点。
l 症状：膝关节内侧疼痛，（老年人多见）该处纤维化容易导致胫骨-股骨对位异常。
l 位置：疼痛侧卧位，从股薄肌向长收肌移动寻找明显的压痛点。（箕门）
膝内旋运动穴位是阴包
l 膝内旋运动（胫骨内侧髁的内旋）是由单关节腘肌和双关节纤维半腱半膜肌、缝匠肌、股薄肌来完成的。膜结位于缝匠肌的远端部分和缝匠肌下方的筋膜上，与胫骨髁内旋肌群相连。（阴包）缝匠肌的触发点。
l 症状：疼痛位于整个膝关节内侧区域（股骨内侧髁和胫骨平台下内侧），
l 位置：从股内侧肌的顶端向远端寻找挛缩部位
前内膝症状：膝盖关节内缘疼痛和胫骨髁疼痛
l 稳定膝部内侧的肌腱（内）在鹅足囊汇聚。
l 分为三个部分：
l 前内膝1，半腱肌和股内侧肌之间的凹陷。结节样条索。
l 2、胫骨内侧的鹅足肌腱之间筋膜结节。
l 3、胫骨髁下，邻近腓肠肌的筋膜结节。
膝内侧肌肉、腱膜性筋膜组织延续
讨论1、经研究发现
l 臀大肌无力→阔筋膜张肌过度激活 →髂胫束紧张 →膝外侧疼痛 → 膝外翻→A膝内侧拮抗式紧张→内侧副韧带紧张（股胫对位不良）→内侧疼痛。
经研究发现
l → 膝外翻→B胫前肌张力高→长伸肌高张力→拇外翻→重心外移→跗骨窦炎（踝关节前负荷重）。
讨论2、经研究发现
l 臀中肌无力→对侧内收肌紧张→对侧膝关节内侧疼痛→避痛代偿→膝内翻→A腘绳肌紧张→伸膝不全→重心后移+避痛代偿效应→股骨外旋
l B臀中肌无力→对侧内收肌紧张→对侧臀中肌代偿性高张力→伸膝负荷过大→膝前疼痛（膑股关节炎）
讨论3、经研究发现
l 臀中肌的上部纤维参与外旋、前部纤维参与内旋、后部纤维参与外旋和伸髋。对齐骨盆、辅助臀大肌对齐膝、踝关节。
l 臀大肌稳定骶髂关节的过程中起到一定作用，可外展和外旋髋关节，有助于控制膝与下肢的排列对齐。
讨论4、经研究发现
l 缩短的内收肌可能会通过神经抑制过程而导致臀中肌肌力弱，这意味着阔筋膜张肌和腰方肌会变得更强（张力更高）。
l 内收肌：内收肌痉挛代替臀中肌成为骨盆的稳定肌，此时，髋关节内旋、内收和屈曲，导致膝关节内侧负荷过重而产生疼痛。
治疗原则：
l 中医：急则治其标，缓则致其本；
l 疏通经络（解结驱邪、扶正补阳）;
l 强筋健骨
l 西医：稳定骨盆、髋关节，为膝关节运动提供一个稳定的环境
l 1、 松解黏连的肌筋膜，纠正失衡的肌筋膜序列
l 恢复其正常张力达到重建控制运动机制的功能。
l 2、恢复臀肌、内收肌、股四头肌的肌力训练
疏通经络（解结驱邪、扶正补阳）最佳选择？
l 内热针疗法治疗机制研究：
l 肌肉的筋膜中的蛋白多糖之粘弹性: 基质中包括蛋白多糖是由许多糖腰聚糖分子共价连接在一个核心蛋白上超级大分子。糖腰聚糖分子高密度的负电荷吸引水分子而形成水合凝胶。这种凝胶使结缔组织膨胀且有弹性，同时也调控着各种代谢物的扩散。特别是他为水溶分子的快速扩展提供了条件，同时抑制大分子和细菌的运动。它的粘弹性允许组织再受压之后恢复原来的形状，
l 病理改变的筋膜基质变得致密（失去水分与温度的筋膜组织）：
l 一、会阻碍胶原纤维对施加牵引力的定向反应，也会妨碍排列整齐的胶原纤维彼此之间的滑动。
l 二、弹性的降低决定了单一肌筋膜组合的肌肉纤维之间的不协调，肌筋膜序列的肌筋膜单元之间之间的不协调。
l 条索状的僵硬组织、痛性组织改变的、颗粒状组织
幻灯片79
精准测温的第二代内热针治疗仪
黄炳刚，男，硕士，副主任医师，毕业于济宁医学院，现任山东省济宁交通医院疼痛科主任、济宁学院运动康复系聘任讲师。
主要学术兼职：
中华中西医结合学会软组织疼痛专家委员会秘书，中国软组织疼痛学会常委，中国红外热像研究院特聘研究员，中华中医药学会疼痛分会常委，华夏疼痛医学会主任委员。
专业特长：
曾师从软组织疼痛外科创始人-宣蛰人教授，系统深入学习、研究软组织外科治痛理论22年，并发扬、提升软组织外科的基础理论，从“不通则痛”上升到“不荣也痛”，即“从无菌性炎症致痛学说”上升到“神经敏化学说”并运用到临床实践。
擅长使用银质针（内热针）、针刀、圆利针、治疗软组织疼痛；擅长使用等离子、射频、臭氧、椎间孔镜治疗颈腰椎间盘突出（脱出），经过22年临床研究，对股骨头坏死、强直性脊椎炎的治疗突破性进展。
采用虚实组合，针刺治疗膝关节痛（骨性关节炎）疗效取得同行侧目。
学术成绩：
著书4部，发表论文5篇；获国家发明专利一项，实用新型7项。个人成功举办“内热针治疗软组织疼痛”专题培训班达54期，培训学员近5000人。